注意事項：ここでいう「薬物使用」とは、以下の１～３のいずれかを指します（使用回数に関わらず）。
■違法薬物（大麻、有機溶剤、覚せい剤、コカイン、ヘロイン、LSDなど）を使用すること
■危険ドラッグ（ハーブ、リキッド、パウダーなど）を使用すること
■乱用目的で処方薬・市販薬を不適切に使用すること
（過量摂取など） ※飲酒は「薬物使用」に含みません。 過去12ヶ月間で当てはまるものに○を付けてください。
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注意事項：ここでいう「薬物使用」とは、以下の１～３のいずれかを指します（使用回数に関わらず）。
■違法薬物（大麻、有機溶剤、覚せい剤、コカイン、ヘロイン、LSDなど）を使用すること
■危険ドラッグ（ハーブ、リキッド、パウダーなど）を使用すること
■乱用目的で処方薬・市販薬を不適切に使用すること
（過量摂取など） ※飲酒は「薬物使用」に含みません。 過去12ヶ月間で当てはまるものに○を付けてください。