全部で16項目の質問に回答して判定を行います。「結果を見る」ボタンを押せと結果の画面が表示されます。 1.あなたは今までに次のタイプのギャンブルのうちのどれをなさいましたか？ 項目 全然やらない 週に1回以下 週に1回以上 a.ポーカー、花札などカードを使う賭け（機械を使うものは除く） ○ ○ ○ b.競馬、ドッグレースなど動物のレース ○ ○ ○ c.野球賭博 ○ ○ ○ d.競輪 ○ ○ ○ e.競艇 ○ ○ ○ f.サイコロの賭け ○ ○ ○ g.カジノでの賭け ○ ○ ○ h.宝くじ、数字ゲーム ○ ○ ○ i.スロットマシーン ○ ○ ○ j.ボーリングやゴルフの勝負への賭け ○ ○ ○ k.ポーカー・ゲームなど機械を使う賭け ○ ○ ○ l.マージャン ○ ○ ○ m.パチンコ ○ ○ ○ n.その他 ○ ○ ○ 2.今までに１日で賭けた金額の最高はどのくらいですか？ ギャンブルはしない 100円以下 1000円以下 1万円以下 10万円以下 100万円以下 100万円以上 3.両親にギャンブルの問題がありますか（ありましたか）？ あてはまるもの一つを選択してください。 父も母もギャンブルの問題があります（ありました） 父にギャンブルの問題があります（ありました） 母にギャンブルの問題があります（ありました） 父にも母にもギャンブルの問題はありません 4．ギャンブルをする人にお聞きします。負けた分を取り返そうとして同じギャンブルをしたことがどれくらいありましたか？ A: 全然なかった B: 時々取り返そうとする（負けた時の半分くらい） C: 取り返そうとすることが多い D: いつも必ず取り返そうとする 5．本当は負けたのに勝ったと吹聴したことはありましたか？ A: 全然ない（あるいは、ギャンブルをしない） B: 時々あった C: たいていの場合そうした 6．ギャンブルに関して問題を感じたことがありますか？ A: いいえ B: 過去にあったが、今はない C: はい 7．最初考えた以上にギャンブルにのめり込んだことはありますか？ A: はい B: いいえ 8．あなたのギャンブルについて、まわりの人々に非難されたことはありますか？ A: はい B: いいえ 9．自分のギャンブルのやり方やギャンブルによって生じたことについて罪悪感を感じたことがありますか？ A: はい B: いいえ 10．ギャンブルを止めたいのだが、止められないと感じたことがありますか？ A: はい B: いいえ 11．今までにクジの券などのギャンブルの証拠を妻や子どもなど、まわりの大事な人に隠したことがありますか？ A: はい B: いいえ 12．今までにお金のことで、同居している人と口論になったことがありますか？ A: はい B: いいえ 13．（質問12．に “はい” とお答えになった場合）その口論があなたのギャンブルをめぐって起こったことがありますか？ 14．今までに人からお金を借りて、ギャンブルのために返せなくなったことがありますか？ A: はい B: いいえ 15．今までにギャンブルのせいで仕事（や学校）の時間を犠牲にしたことがありますか？ A: はい B: いいえ 16．今までにギャンブルするためやギャンブルの借金のために人からお金を借りたことのある人にお聞きします。 どこで、誰から借りましたか？ 以下のそれぞれについてあてはまるものにチェックしてください。（複数可） 16－1．家計の金 ある ない 16－2．配偶者から ある ない 16－3．親戚や義理の家族から ある ない 16－4．銀行、サラリーローン、クレジット会社から ある ない 16－5．クレジットカードで ある ない 16－6．闇金融から ある ない 16－7．保険金や株を換金して ある ない 16－8． 自分の財産や家族の財産を処分して ある ない 16－9．小切手帳を預けて ある ない 結果を見る
